Nuevo PPO de Anthem

Un PPO Organización de Proveedores Preferidos es un grupo de proveedores (médicos, hospitales, laboratorios y otros centros de atención médica) que tienen un contrato con Anthem para cobrar tarifas con descuento por sus servicios.

Los proveedores "dentro de la red" son médicos, hospitales, laboratorios y otros centros de atención médica que tienen un contrato con Anthem para cobrar tarifas reducidas por sus servicios. Los proveedores "fuera de la red" no tienen ningún contrato con Anthem y pueden cobrar la cantidad que deseen, que puede ser significativamente mayor. Los servicios recibidos de un proveedor dentro de la red siempre le costarán menos. Vea el ejemplo a continuación.

El siguiente ejemplo muestra el costo de la atención hospitalaria dentro de la red o fuera de la red para un procedimiento ambulatorio y supone que se ha alcanzado el deducible anual.

 

Hospital dentro de la red

Hospital fuera de la red

Gastos de internación por un procedimiento hospitalario ambulatorio de un día

$10,000 (refleja la tarifa con descuento dentro de la red del PPO)

$15,000 (sin descuento)

·    El plan paga

·    Usted paga

$9,000 (90%)

$1,000 (10%)

$7,500 (50%)

$7,500 (50%)

En este ejemplo, usted ahorra $6,500 al usar un hospital dentro de la red.

Si actualmente se encuentra en el PPO de Anthem, esa cantidad es menor con el nuevo PPO de Anthem. Si antes se encontraba en un EPO o un PPO que no pertenece a Anthem, su deducible y los costos máximos son mayores con el nuevo PPO de Anthem; otros beneficios pueden tener costos más altos o más bajos. Si antes estaba en un HMO, puede tener gastos mayores con el nuevo PPO de Anthem. Anthem tiene herramientas en línea que puede usar para encontrar la mejor atención al menor costo.

Con el plan HMO de Kaiser, usted elige un médico de atención primaria (PCP) y solo puede ver a los proveedores que participan en la red de Kaiser. El PPO de Anthem es más flexible. No requiere que elija un PCP. También ofrece cobertura fuera de la red para los proveedores que no están en la red del PPO de Anthem, aunque sus costos de bolsillo son mayores cuando use un proveedor fuera de la red.

Además, el PPO de Anthem es diferente en cómo cubre la atención médica. Para la mayoría de los gastos cubiertos, usted paga un deducible por año calendario antes de que el PPO comience a pagar los beneficios. Luego, usted y el PPO comparten los gastos (lo que se conoce como "coseguro") hasta que llegue al costo máximo del año calendario del plan. Cuando llegue al costo máximo, Anthem pagara 100% de los gastos cubiertos para el resto del año calendario.

IMPORTANTE: El PPO pagara el 100% del costo de la atención preventiva de rutina dentro de la red (como su examen físico anual) y los gastos de laboratorio relacionados y las pruebas sin deducible.

Los tipos de atención según el PPO de Anthem son los mismos que estaban en los Planes médicos del 2018 del Fideicomiso.

Esta es la cantidad que Anthem usará para determinar los pagos de beneficios por la atención o los servicios recibidos de los proveedores fuera de la red que pueden cobrar la cantidad que deseen. Usted es responsable de pagar cualquier cantidad que supere la permitida por Anthem para un determinado de servicio de salud o procedimiento.

Para seguir viendo a su proveedor actual y recibir los beneficios dentro de la red este año dependerá principalmente de dónde viva:

  • Todos los estados excepto Nevada y Utah: Anthem tiene una gran red de proveedores, por lo que es probable que su proveedor del 2018 participe en la red del PPO de Anthem. Sin embargo, si está inscrito en el PPO de Anthem, confirme que su proveedor esté dentro de la red de Anthem antes de su primera visita. Si necesita elegir un nuevo proveedor dentro de la red, Anthem le ofrece herramientas en línea para ayudarlo a encontrar uno (visite el sitio web anthem.com/ca). Además, Anthem tiene un equipo especial destinado a ayudar en la transición de cierta atención de un proveedor que no pertenece a la red a un proveedor de la red.
  • Nevada y Utah: Aunque Anthem tiene una gran red de proveedores, si estaba en el Health Plan of Nevada o en el HMO Select Health, su proveedor del 2018 no podrá participar en la red del PPO de Anthem. Es posible que tenga que seleccionar un nuevo proveedor dentro de la red para recibir los beneficios más altos dentro de la red. Por supuesto, puede continuar viendo a su proveedor actual. Sin embargo, pagará más por la atención fuera de la red.

Visite al sitio web anthem.com/ca para buscar proveedores en línea, luego:

  • Si todavía no está inscrito en el PPO de Anthem, seleccione la ficha “Individual and Family” (Individual y familia), luego elija “Find a Doctor” (Buscar un médico) en la columna “Care” (Atención). Desplácese hasta “Identification Number/Alpha Prefix” (Número de identificación/Prefijo alfa). Ingrese en "EFW" y luego oprima en “Continue” (Continuar). Luego, seleccione el tipo de médico, área de especialidad y localización, más el nombre del médico o profesional médico, si lo conoce. Luego seleccione “Search” (Buscar).
  • Si es participante y se ha registrado en el sitio web, inicie sesión y, luego, en “Useful Tools” (Herramientas útiles) a la derecha, seleccione “Find a Doctor” (Buscar un médico). Seleccione el tipo de médico, área de especialidad y localización, más el nombre del médico o profesional médico, si está disponible. Luego seleccione “Search” (Buscar).

También puede descargar la aplicación móvil de Anthem desde App Store o Google Play y usar la herramienta de búsqueda de proveedores, o llame a Anthem para obtener ayuda y encontrar a un proveedor dentro de la red, al número (833) 224-6930.

Pídale a su médico que se comunique con Anthem directamente. Anthem enviará un paquete de solicitud por correo electrónico a la oficina del médico. Si el médico devuelve la solicitud, Anthem iniciará una revisión de credenciales para garantizar que el médico cumpla con sus guillas. Esta revisión tardara 60 a 90 días en completarse. Anthem no garantiza la incorporación de ningún médico, ya que la aceptación de la red depende de la revisión de credenciales y de las necesidades de la red.

Consulte la Comparación de los beneficios del plan médico del 2019 o los resúmenes de beneficios y cobertura (SBC) que contienen información sobre el PPO de Anthem. También puede llamar a Anthem directamente para obtener detalles de la cobertura o ponerse en comunicación con los Servicios para participantes del Fideicomiso al (213) 386-8590 o (800) 293-1370.

Los proveedores dentro de la red de Anthem solo pueden cobrarle los copagos o servicios que no son cubiertos por el plan al momento del servicio. No pueden cobrarle las cantidades del deducible o coseguro hasta que su reclamo se procese y se le envíe la Explicación de Beneficios (EOB) de Anthem. Por ejemplo, si tiene una visita al consultorio con un médico del PPO de Anthem, el consultorio del médico no puede cobrarle el deducible ni el 10% de coseguro hasta que reciba su EOB. Sin embargo, si el médico realiza un servicio que no es cubierto por el plan, como una inyección de botox, el consultorio del médico puede cobrarle por ese servicio en el momento en que lo reciba, ya que no está cubierto por el plan.

Para la mayoría de los servicios cubiertos dentro de la red, el plan pagara el 90% del cargo con descuento de la red. Para la mayoría de los servicios cubiertos fuera de la red, el plan pagara el 50% de la cantidad permitida. Esta es la cantidad que el PPO de Anthem permite como pago por la atención o los servicios recibidos de proveedores fuera de la red. Su costo compartido se determina utilizando la cantidad permitida, no el cargo total ni la cantidad facturada. Para obtener más información lea «¿Qué significa el término "cargo permitido" o "cantidad permitida"?» a continuación.

Sí. Regístrese para usar el sitio web de Anthem en el sitio web anthem.com/ca. Luego, puede usar la herramienta “Estimate Your Cost” (Estimar su costo) para comparar los costos y la calidad de los procedimientos comunes antes de que se realicen esos procedimientos/servicios.

No. Puede ver a un especialista sin la necesidad de una aprobación previa o una remisión. Sin embargo, recibirá el mayor nivel de beneficios eligiendo un especialista dentro de la red.

El PPO de Anthem brindara:

  • Una gran red nacional de médicos, hospitales, laboratorios y otros centros de atención médica entre los cuales elegir,
  • La posibilidad de consultar a un médico y recibir los beneficios del plan para la atención cubierta (pero obtendrá mayores beneficios si usa un proveedor dentro de la red),
  • La flexibilidad de ver a un especialista sin una remisión,
  • Cobertura disponible incluso si está fuera de su hogar,
  • Servicios y herramientas que le ayudaran a navegar por el sistema de salud, pagar menos y obtener más, recibir atención de manera más conveniente y como ver a un médico en línea a través de LiveHealth Online,
  • Una aplicación móvil para obtener información sobre beneficios, administrar reclamaciones, encontrar proveedores y obtener una nueva tarjeta de identificación. Una vez que esté inscrito, visite el App Store o Google Play para descargar la aplicación.

Además, Anthem ofrece los siguientes servicios especiales:

  • Herramienta para calcular sus costos: ayudara a determinar el costo de los procedimientos médicos,
  • Anthem HealthGuide: un equipo capacitado de servicio al cliente que lo ayudara a navegar por el sistema de atención médica,
  • Centros Blue Distinción de Anthem: centros de atención médica que se especializan en atención cardíaca, tratamientos contra el cáncer, transplantes y cirugía de columna, para una atención de mayor calidad, una recuperación más rápida y menos complicaciones de salud,
  • LiveHealth Online: comuníquese con un médico de los EE. UU. las 24 horas del día, los 7 días por la semana, los 365 días del año, por teléfono, tableta o computadora para problemas como dolor de garganta, dolor de oído, tos, gripe, conjuntivitis y más,
  • Nurseline 24/7: acceso a enfermeros matriculados y capacitados las 24 horas al día, los 7 días por semana y los 365 días del año para recibir consejos sobre problemas de salud comunes,
  • Programa de Futuras Mamás: conecta a las futuras mamás con un técnico en enfermería especialista en embarazo para controlar los exámenes, hablar sobre nutrición y prepararlas para el parto,
  • ComplexCare: acceso a administradores de enfermería capacitados que trabajan con pacientes de alto riesgo con graves problemas ortopédicos, cardíacas, nervios, relacionados con el cáncer y otros problemas de salud importantes (y sus médicos) para crear un plan de atención de enfermería personal,
  • ConditionCare: Asistencia de manejo de condiciones las 24 horas al día, los 7 días por la semana, de instructores de enfermería y enfermeros matriculados para ciertos tipos de cáncer, enfermedades vasculares o musculoesqueléticas, asma, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardíaca, depresión y más,
  • MyHealth Advantage Gold: le enviaran mensajes sobre oportunidades para mejorar su salud, como utilizar sus dólares de atención médica de manera más efectiva y evitar problemas de salud graves, y
  • AIM: Programa que garantiza que los procedimientos que su médico solicita son adecuados y que usted recibe el nivel de atención adecuada.

Llame a Servicios para Miembros de Anthem al (833) 224-6930 para obtener más información o para registrarse para estos servicios especiales.

Telemedicina es un servicio que le permite ver un médico certificado que ejerce su profesión en los EE. UU. las 24 horas del día, los 7 días de la semana, mediante chat con vídeo en su teléfono, tableta o computadora, a través del servicio LiveHealth Online de Anthem. Use este servicio para diagnosticar afecciones comunes, como dolor de garganta, dolor de cabeza o gripe, u obtenga respuestas sobre preguntas médicas. Visite el sitio web livehealthonline.com para más información y para inscribirse. Solo necesita pagar un copago de $5 por cada visita en LiveHealth Online.

Con el PPO de Anthem, los servicios y exámenes preventivos más comunes están cubiertos al 100% sin copago ni deducible cuando se reciben de un proveedor dentro de la red. Estos servicios y exámenes incluyen:

  • Exámenes anuales de bienestar, incluidas las visitas al consultorio médico y cualquier prueba diagnóstica o de laboratorio requerida,
  • Vacunas,
  • Exámenes de detección de cáncer colorrectal,
  • Exámenes de mujeres sanas, que incluyen exámenes de detección de cáncer cervical y de mama,
  • Atención preventiva para niños y adolescentes, que incluye exámenes para bebés y niños sanos,
  • Pruebas de abuso de alcohol y drogas, y
  • Ciertos medicamentos preventivos.

Visite el sitio web anthem.com/ca para obtener más información y una lista completa de los servicios cubiertos de atención preventiva .

El deducible anual del PPO de Anthem depende si usted recibe servicios dentro de la red o fuera de la red. El deducible dentro de la red es de $300 por persona, con un máximo de $900 por familia. Para los servicios fuera de la red, el deducible anual es de $500 por persona, con un máximo de $1,500 por familia.

Generalmente sí, pero depende en el servicio o la atención que está recibiendo. Los servicios elegibles de cuidado preventivo recibidos dentro de la red están cubiertos al 100% sin deducible. Además, no tiene que pagar el deducible anual antes de que el plan comience a pagar los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios o si necesita servicios de ambulancia. Sin embargo, para la mayoría de los otros tipos de servicios y atención, incluyendo las visitas a médicos y especialistas, usted debe alcanzar el deducible anual antes de que el plan comience a pagar los beneficios.

Si usted o sus dependientes elegibles están cubiertos por un plan del Fideicomiso y otro plan médico grupal, los beneficios se coordinarán entre los planes "sin duplicación”. No se intenta que reciba mayores beneficios que los cargos permitidos reales en los que incurre. Para detalles y reglas para la coordinación de beneficios, consulte la Descripción del Resumen del Plan de Fideicomiso de Salud y Bienestar en el sitio web del Fideicomiso.

El máximo anual de gastos fuera de su bolsillo según el PPO de Anthem depende si recibe servicios dentro de la red o fuera de la red. En cuanto haya cumplido con el máximo anual de gastos de bolsillo, el plan comenzará a pagar el 100% de los cargos elegibles para usted o su dependiente. El máximo anual de gastos médicos dentro de la red es de $2,500 por persona con un máximo de $5,000 por familia. El máximo anual de gastos de bolsillo dentro de la red de recetas médicas para pacientes ambulatorios es de $1,000 por persona con un máximo de $2,000 por familia. No hay un máximo de gastos de bolsillo para servicios fuera de la red, con excepción en el caso de atención de emergencia en una sala de emergencias.

Sí. Los servicios de emergencia están cubiertos, si use un proveedor dentro de la red o fuera de la red. Sin embargo, los proveedores fuera de la red pueden cobrar por gastos que no están cubiertos o cobrar más que el cargo permitido del plan y los cargos se pagarán en el nivel de fuera de la red si se considera que no es una verdadera emergencia (consulte la pregunta 12 para más detalles). Por lo tanto, es una buena idea recibir atención dentro de la red cuando sea posible.

Sí. Está cubierto por el programa BlueCard® para recibir atención en cualquier parte de EE. UU. y en todo el mundo, como se describe en su Resumen de Beneficios y Cobertura, pero los reclamos se procesarán fuera de la red. Para más información, visite el sitio web anthem.com/ca.

Después de recibir atención médica de un proveedor dentro de la red o fuera de la red, usted recibirá una declaración EOB de Anthem. Esta no es una factura que ocupa pagar. Es un documento que muestra la cantidad que cobró del proveedor, cuánto de esa cantidad que está permitido por el plan, cuánto le pagó el plan al proveedor y la cantidad que usted le debe al proveedor si corresponde. Su declaración EOB también le mostrará cuánto ha pagado para su deducible anual. Las EOB se envían automáticamente cuando su proveedor presenta un reclamo por el servicio. También puede ver sus EOB en línea registrándose en el sitio web anthem.com/ca.

El HealthGuide es el nuevo y mejorado modelo de servicio al cliente de Anthem. Ofrece herramientas para ayudar a obtener la atención para usted y a recibir más valor de sus beneficios. Anthem ofrece guías de salud especialmente preparadas que pueden:

  • Conectarlo con programas de atención médica y apoyo,
  • Detectar vacíos en su atención médica, tales como exámenes de rutina y evaluaciones,
  • Ayudarlo a ahorrar dinero en medicamentos recetados y,
  • Comparar los costos y encontrar proveedores dentro de la red.

Llame a HealthGuide de Anthem al (833) 224-6930.

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