Glosario

Aseguradora: Una compañía que administra reclamos y pagos por planes de beneficios. Cuando un plan está completamente asegurado, la compañía aseguradora también asegura el plan de beneficios y usa su dinero para pagar las reclamaciones del plan.

Atención Preventiva: Según lo define la Ley de Atención de Salud Asequible, la atención preventiva es la atención que tiene una calificación A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., incluidos los servicios y pruebas preventivas más comunes, como un examen físico anual; vacunas rutinarias y apropiadas para la edad; y exámenes de rutina apropiadas para la edad y el sexo, como colonoscopias y mamografías. La atención preventiva está cubierta al 100% sin copago, deducible ni coseguro cuando se recibe de un proveedor dentro de la red.

Autofinanciación: Un acuerdo en el que el Fideicomiso paga reclamaciones a proveedores o participantes utilizando el dinero del Fideicomiso. En virtud de este acuerdo, el administrador de beneficios (generalmente una compañía de seguros) procesa reclamaciones y pagos de beneficios en nombre de un plan.

Cantidad Permitida: (también llamado cantidad "razonable y habitual"). La cantidad que el nuevo mejorado plan de PPO de Anthem usará para determinar pagos de beneficios para atención o los servicios recibidos de los proveedores fuera de la red. Usted es responsable de pagar cantidades más altas que la "cantidad permitida".

Cambio de estado calificado: Un evento de vida, según lo define el Servicio de Impuestos Internos, que le permite cambiar su cobertura de atención médica fuera del período anual de Inscripción Abierta. Los eventos de vida calificados incluyen matrimonio, separación legal, divorcio, nacimiento o adopción de un hijo, fallecimiento de una persona a cargo y ser elegible o perder otra cobertura de atención médica.

Copago: Cantidad fija en dólares que paga cuando recibe ciertos servicios de atención de salud cubiertos o cuando adquiere un medicamento recetado.

Coseguro: El porcentaje del costo que usted paga (en lugar de un copago fijo en dólares) cuando recibe ciertos servicios de atención médica cubiertos. En general, comienza a pagar un coseguro después de alcanzar su deducible anual. (Consulte el punto siguiente "Deducible por Año Calendario").

Deducible por año calendario: La cantidad que paga por atención médica y servicios cubiertos en cada año del plan antes de que el plan pague los beneficios. Una vez que haya alcanzado el deducible, usted comparte el costo de la atención médica y los servicios cubiertos con el plan mediante coseguros o copagos. Para algunos planes, no todos los servicios cubiertos están sujetos al deducible. Por ejemplo, muchos planes médicos y dentales no requieren que se alcance el deducible antes de que el plan pague los servicios de atención preventiva. Tenga en cuenta que hay un deducible individual y un deducible familiar combinado.

Dentro de la Red: Proveedores o facilidades que tienen un contrato con un plan de salud para proporcionar servicios de tarifas negociadas previamente. Por lo general, usted paga menos cuando usa proveedores dentro de la red.

EOB: La declaración de "Explicación de Beneficios" enviada por el administrador de su plan de salud (por ejemplo, Anthem Blue Cross / Blue Shield) después de que hayan procesado un reclamo por usted. La EOB explica los pagos realizados por los tratamientos o servicios de atención médica previstas a usted o sus dependientes elegibles, descuentos aplicados si utilizó un proveedor de la red o PPO, y muestra lo que puede deber. Una EOB no es una factura por servicios de atención de salud.

Formulario: La lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados. El formulario está diseñado para ayudar a los médicos a recetar medicamentos que son médicamente necesarios y económicos. El formulario se actualiza periódicamente.

Fuera de la Red: Médicos, hospitales, laboratorios y otros centros de atención médica que no están dentro de la red de proveedores de su plan de salud. Para algunos planes, los servicios recibidos fuera de la red no están cubiertos en absoluto, y para otros planes, hay cobertura, pero en una cantidad menor a la que tendría con un proveedor dentro de la red.

Inscripción Abierta: Un período de tiempo específico (para el Fideicomiso es generalmente en noviembre), cuando puede cambiar sus elecciones de beneficios de atención médica sin tener un cambio en el estado calificado. (Consulte el cambio de estado calificado, anterior).

Máximo de gastos de su bolsillo por año calendario: Lo máximo que paga de su bolsillo en deducibles, copagos y coseguros cada año del plan por gastos de atención de salud cubiertos. Cuando cumpla con el máximo de gastos de su bolsillo, el plan pagará el 100% de los gastos cubiertos durante el resto del año del plan. Tenga en cuenta que hay un máximo de gastos de bolsillo individual y un máximo de gastos de bolsillo familiar combinado.

Medicamento de marca que figura en el formulario: Medicamento recetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), comercializado por el fabricante bajo una marca específica e incluido en la lista de medicamentos recetados cubiertos del administrador de los planes de medicamentos recetados.

Medicamento de marca que no está en el formulario: Medicamentos recetados aprobados por la FDA, comercializados por el fabricante bajo una marca específica y no incluidos en la lista de medicamentos recetados cubiertos del administrador de los planes de medicamentos recetados.

Medicamento genérico: El equivalente terapéutico de un medicamento recetado de marca aprobado por la FDA. Contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca, pero tiene un costo mucho más bajo para usted y para el plan.

Medicamentos de Especialidad: Medicamentos recetados costosos generalmente administrados  por inyección o infusión para tratar condiciones complejas y crónicas como el cáncer, la hemofilia, el VIH, la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple. Los medicamentos de especialidad pueden requerir un manejo especial, que incluye el control de la temperatura.

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO): Plan médico que paga beneficios solo cuando usted ve a proveedores dentro de la red y recibe servicios dentro de la red (excepto atención de emergencia).

Organización de Proveedores Exclusivos (EPO): Plan médico que paga beneficios solo cuando usted ve a proveedores dentro de la red y recibe servicios dentro de la red (excepto atención de emergencia). Por lo general, puede ver a cualquier proveedor de la red sin derivación de su proveedor de atención primaria.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Plan médico que paga beneficios cuando recibe atención de proveedores dentro o fuera de la red. El plan paga mayores beneficios por atención dentro de la red.

Organización de Proveedores Preferidos Dentales (DPPO): Plan dental que paga beneficios cuando recibe atención de proveedores dentro o fuera de la red. El plan paga mayores beneficios por atención dentro de la red. 

Plan de Compensación Directa (DC): Se refiere al plan dental de copagos de UnitedHealthcare que paga beneficios solo cuando usted ve a proveedores dentro de la red (con excepción de casos de emergencia); está disponible solo en California y Nevada. El nombre completo del plan es "Select Managed Care Direct Compensation Plan".

Plan "Solo Dentro de la Red" (INO): Se refiere al plan dental de copago de UnitedHealthcare (también conocido como plan de Organización de Mantenimiento de Salud dental o DHMO). Este plan paga beneficios solo cuando consulta a proveedores de la red (excepto emergencias); no está disponible en todos los estados.

Proveedor de Atención Primaria (PCP): Un médico, un profesional de enfermería o un asistente médico que generalmente consulta primero cuando necesita atención. Este proveedor se encuentra en la mejor posición para coordinar toda su atención médica porque él o ella tienen una idea completa de sus problemas de salud y los medicamentos que puede estar tomando.

Telemedicina: Visitar un proveedor de atención médica a través de chat por video, mediante un teléfono móvil, tableta o computadora. El proveedor evalúa, diagnostica y trata a los pacientes sin la necesidad de una visita en persona.

Transición de la Atención: Esto significa la coordinación y la continuidad de la atención de salud durante un cambio de un establecimiento de atención médica o a otro proveedor. Si estará cubierto por el PPO de Anthem y su proveedor de atención de salud no está actualmente en la red de Anthem, y recibe tratamiento por una enfermedad grave o crónica o una condición que se espera que dure más allá del 31 de diciembre del 2018, Anthem tiene un equipo especializado para brindarle transición de la atención. Además, usted puede ser elegible para el Programa de Continuidad/Transición de la Atención de Anthem, que cubre cierta atención fuera de la red al nivel de beneficios dentro de la red. Para más información, consulte el Folleto de Anuncio.

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